来源：【中国卫生杂志】
DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）支付方式改革是医保领域的深层次变革，DRG/DIP付费结余留用是改革工作的晴雨表，分析结余留用存在的问题并采取积极对策，有助于促进改革行稳致远。
支付差=DRG/DIP付费费用－医疗成本（实际发生的医疗费用），是反映DRG/DIP付费下医疗机构盈亏的重要指标。如果支付差为正，说明医疗机构通过DRG/DIP付费实现医保基金结余留用，为盈余状态，反之则为亏损状态。在国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划总体部署下，各统筹区加快改革步伐，通过年初区域总额预算方式控制当年可支出基金总量，维护医保基金安全。但随着改革的深入推进，总额预算控制下的内部结构性问题逐步显现，表现为发展不平衡、改革效果差异大。
内在逻辑
DRG/DIP付费将原来按项目付费的“被动”后付制，变为按病组（种）付费的“主动”预付制，即预先设定病组（种）、权重（分值）、系数等核心要素和费率（点值）等指标，引导医疗机构转变运营管理理念，主动控制医疗成本，将医保基金增长控制在合理区间内。医疗机构以目标为导向，在“结余留用、合理超支分担”规则下，主动挤压医疗费用水分，通过结余留用实现“盈余”。
结余留用机制是激励约束机制的重要组成部分，有利于促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，算大账、讲诚信，提高医疗机构参与改革的积极性、主动性、创造性。
问题及原因
没有实现结余留用，是DRG/DIP付费改革的风险和隐患，如果不加以深入研究和妥善解决，长此以往，可能会影响医疗机构参与改革的积极性。
一是医保部门基金管控能力不足，支付结算流于形式。
有的统筹区在年初确定DRG/DIP区域总额预算基金后，对年度基金执行过程情况疏于管理，没有按月、季度、半年等开展定期分析，运行监测不到位，对可能出现的人次人头变化、服务量增加等没有及时发现和应对。有的统筹区没有对DRG/DIP基金实行单独预算、单独管理，被其他类型基金挤占，导致年终清算与年初预算偏差较大，医疗机构出现亏损。部分统筹区对预付制理解不到位，以月度预拨付代替月度预结算，导致医疗机构对盈亏无感，无法认识到问题之所在，也无法有效开展内部绩效考核，临床一线成本管控意识不足。预拨付和预结算是两个截然不同的概念，预拨付是财务范畴，是提前给医疗机构拨付一定数额的资金，用于缓解周转困难，与DRG/DIP付费无关。预结算是支付范畴，是根据医疗机构收治的病例数、病组（种）情况，与付费核心要素相关联计算出的结算数额。预拨付与预结算必须予以清晰界定、不可混淆。还有的统筹区，付费标准在月与月之间变来变去，导致医保部门和医疗机构无所适从。
二是医保部门费用审核存在盲区，审核手段力度不足。
DRG/DIP付费下，各医疗机构共同分享区域总额预算一个“蛋糕”，部分医疗机构出现高套分组、分解住院等新型违规行为，如果放任不管，势必导致区域内权重（分值）总量虚增，违规医疗机构从中获利，长此以往必将影响公平公正，甚至导致“劣币驱逐良币”。部分统筹区对DRG/DIP付费下医疗机构冲权重（分值）、冲人头等新型违规行为认识不到位，查处手段不多、力度不足，造成年终清算的费率（点值）、付费标准下调，医疗机构出现亏损。
三是医保部门基金收支低于预期，巧妇难为无米之炊。
有的统筹区因人员流出、参保率波动等，导致当年基金收入低于预期。有的统筹区因建立门诊保障制度或提高门诊保障额度，可用于DRG/DIP付费的住院基金相应减少。在“以收定支”的前提下，可能会出现年初的预算费率（点值）低于预期的现象。医疗机构如果仍按既往指标进行内部运营管理，将会出现亏损。医保部门应开诚布公，及时与医疗机构沟通协商，共同度过医保基金收支紧张的困难时期，避免不公开造成医疗机构工作被动，产生抵触情绪。
四是医院运营机制转变不到位，成本管控压力传导不足。
部分医疗机构的管理人员和临床一线医务人员对DRG/DIP的内涵、机制等方面的理解认识存在不足，成本管控意识不强，仍热衷于“大套餐”、多项目、昂贵药品和耗材，医疗成本高居不下，致使出现亏损。
对策及建议
针对以上问题，医保部门和医疗机构应相向而行，在DRG/DIP付费下实现医保医疗高质量协同发展。
医保部门要加强基金预算及过程管理。
对DRG/DIP付费实行单独预算、单独管理，完善编制方法，科学合理确定年初预算总额。加强过程管理，对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化、就医服务量增加等情况，及时发现并正确应对，稳定医疗机构预期。定期开展运行监测分析，严格贯彻落实国家和省级DRG/DIP技术标准和经办流程规范，做实年初区域总额预算、月度预结算、年终清算。向医疗机构公开病组（种）、权重（分值）、系数等核心要素，费率（点值）、次均住院费用、平均住院天数、费用时间消耗指数、药耗占比等相关指标，以公开透明促进公平公正，帮助医疗机构解决病案质量、临床路径、成本核算、绩效考核等方面存在的问题。同时，优化核心要素，及时发现病组（种）设置不合理、权重（分值）倒挂等问题并妥善解决。
医保部门要加大费用审核力度。
加快转变DRG/DIP付费审核理念，通过案例分析等方式尽快探索出适应DRG/DIP的费用审核方法路径，加大对高套分组、分解住院等新型违规行为的审核及违规费用扣除力度。加快DRG/DIP智能审核机制、规则库知识库建设，加快由人工抽单式审核向智能审核全覆盖转变。推动审核关口前移，通过违规病例纳入协议履约考核评价扣分、违规病例不参与年终清算二次分配等措施，引导医疗机构提高费用合规性管理意识、强化主体管理责任。
医疗机构要加强内部成本管控。
科学合理运用医保部门提供的运行分析数据，定期开展院内点评，科室内不同医疗小组之间、不同科室之间、不同医院之间横向对比找差距，纵向分析知进退。大力推广临床路径，加强临床医师培训，提高医务人员对临床路径的理解和认识。加强基础设施建设，依托信息化手段等减轻临床路径的事务性负担，提高入径率和完善率。充分发挥绩效考核的“激励约束作用”，对成本管控做得好的临床科室和一线人员予以考核激励，引导医务人员降低医疗成本，提高医疗服务能力和效率。
医疗机构要加强功能定位建设。
DRG/DIP付费下，医保部门对部分病种实行“同城同病同价”，并以基层医疗机构为基准设定付费标准，如果大型三甲医院仍热衷于收治基础病、常见病，势必产生亏损。各级医院应不追求病种覆盖“大而全”。大型三甲医院、区域医疗中心、头部医院等应注重优势学科建设，支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治，提升高权重病例数占比。基层医院注重收治常见病多发病和大医院下沉的基础病种。上下级医院间加强联动，通过医联体、医共体等医疗协作模式，使患者上得去、下得来，优化医疗资源配置。医保部门应综合考虑医疗机构功能定位、CMI值（病例组合指数）、四级手术占比等因素，优化系数设置，以结余留用为杠杆助推分级诊疗，提高医保基金使用绩效。
文：山东省医疗保险事业中心 张智勇 徐强
编辑：刘也良
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫3号
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