*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。
作者 | 文不问
来自山东潍坊某三级医院
以下仅为个人毫不含糊（xiangyingguojiahaozhao）的立场与观点，不代表任何机构与任何医院。同时摈弃学术文的写作思路，坚持用大白话来描述，尽量让非专业人士也能看懂。这对笔者来说也是一种很棒的费曼式输出。
先把DIP的游戏规则整清楚整明白，再精准对症，辩证下药，以实现“药到病除”的绝佳效果。
如果把DIP比作一只大象，在其设计上就带着天然属性——不透明的博弈规则。在这种规则下，大家好像都在“盲人摸象”。有的人摸到腿，说这就是腿；有的人摸到尾巴，说这就是尾巴。这就好比是网络上所描述DIP相关的文章一样，统统带有症状很严重的局限性。
放开DIP这只大象——让我这位不瞎的“盲人”来摸。
DIP分值原理与DIP分值点值设定
DIP分值原理
纵观全国各地试点城市DIP分值计算方法，
大体分为两类：
一是结合设定区域（地级市区域）内所有医疗机构全部病例的例均费用，与DIP病种(组)所有病例的例均费用，一顿操作猛如虎，计算出某病种（组）的分值。
某病种（组）分值=该病种（组）/全市全部病例平均住院费用×100 or 1000
即基于全市全部病种全部病例的例均费用DIP分值
——大多数试点城市采用这种办法，好处是分值的分母足够大，不会因为某些病种（比如基准病种）例均费用过高或过低影响分值大小，同一年度内预算与结算的分值点值的数值波动不会太大。
二是选定若干个基准病种——普遍开展的、临床路径明确的、并发症与合并症少的、诊疗技术成熟的、医疗费用相对稳定的，计算设定区域内全部医疗机构的例均费用，设置为1000分或100分或10分，再根据其他DIP病种（组）及基准病种的例均费用比例关系，对照着基准病种分值计算出其他DIP病种（组）的分值。
各DIP病种（组）分值=（各DIP病种（组）例均费用/基准病种例均费用）×1000 or 100
即基于全市基准病种的全部病例的例均费用与全部病种（组）例均费用的比值
——少数DIP试点城市采取这种办法，弊端是分值的分母不够大，很可能会因为基准病种例均费用的变化，而影响其他病种（组）的分值大小，并且同一年度内预算与结算的分值点值的数值波动可能会太大。
不过，若要针对基准病种进行精细化病种管理，这也间接给了医院操作的空间。比如降低阑尾炎等若干个基准病种的平均费用，抬高其他病种的分值……这需要区域内所有医院达成某种默契。
笔者所在城市采取基于基准病种的分值计算方法。作为国家医保局发布的第一批71个DIP试点城市之一，我市医保局动作很快（人才济济且非常能干），2020年5月份就编制了关于推行DIP的52号文件，不久后便发布了地方版DIP病种目录库及分值表，随后又向各个医疗机构发布了DIP预算分值点值（单价）。
解读
不得不说，非常迅速且非常合理，虽然尚不完善，但符合新生事物的一般规律，以后一定会越来越规范和完善。
笔者在看到DIP病种分值目录表时，找到了若干个基准病种，同一个类目不同亚目，同一个亚目若干个病组，拿出2020年的卫统4数据进行了（纯人工没日没夜测算了3个月）测算预估，发现只要把诊断填写和分类编码稍微“规范”一下，就可以基本实现大部分病种盈亏平衡。诊疗规范、精细化运营等这些招式暂时还用不上。
这也侧面反映了在诊断填写和分类编码工作中，我市医疗机构之间存在偏差性，以及临床医生规范填写诊断，编码员规范分类编码是多么重要。这不仅直接影响分值，而且直接影响分值点值的数值变化。
由此可以得出这样的结论：得编码者基本上得天下（实现诊断规范），得诊疗规范与精细化运营管理者基本可以实现“驰骋疆场、雄霸天下”（区域的），所向披靡，成为区域内标杆医院。
经上述引用所见，
DIP病种（组）分值取决于其例均费用或基准病种例均费用。
如果某个区域内所有医疗机构都能把基准病种例均费用控制好，那其他DIP病种（组）大概就稳了。
笔者在课题调研学习中，比马里亚纳海沟还要深的感受就是，
合理且科学的DIP病种（组）分值，必须建立在病种诊断规范和诊疗规范的基础上。
病种诊断规范是指在DRG/DIP模式下，要疏通临床诊断-分类编码规则之间的逻辑联系，分类编码必须尊重临床实践和临床诊断。诊疗规范是指尊重循证医学的临床实践研究和临床路径。
如果非要分个高低，笔者认为，
诊疗规范远远重要于诊断规范。
诊疗规范做好了，诊断规范自然而然水到渠成，诊疗和诊断祸福相依休戚与共。当然，在实际医疗管理工作中，诊疗规范是一个大工程，多数医疗机构先强调诊断规范，再强调诊疗规范。毕竟诊断规范主要靠病案编码员和临床医生就能完成。诊疗规范却非常难，需要大量的循证医学临床实践研究，积累大量的实际诊疗管理经验，结合病种分析和DRG/DIP病种目录库，方能实现以诊疗规范为准绳的精益医疗模式。
对分值矫正机制的描述如下：
众所周知，我国仍然存在过度医疗情况，很多医院也不敢拍着胸脯说自己做到了诊疗规范。其实，部分利益相关者认为DIP分值不合理的根本原因在于，某些医疗机构在收治病例的过程中，管理活动存在不规范，尤其是诊疗不规范导致了数据不规范，才出现DIP分值“不合理”现象。
但是不要紧，国家替你考虑好了——病种分值的矫正机制，它允许各级医疗机构存在一定程度的偏差。各地医保局均设计了
“偏差病例校准机制”，来化解某病种（组）分值异常。
国家医保局在《DIP技术规范》里提出：
重点监控某类别病种（比如费用离散值较高的病种，即CV变异系数）、专家评议和协商沟通、异常病例动态调整机制等等，满足各级医疗机构因当前管理不规范的现状导致的冲突。
具体到地方，表现为：推出了歧义病例（DRG）、偏差病例（DIP）的校准机制，特病单议，允许病案首页上传后二次修改等等。
DIP的偏差病例描述如下：
高倍率偏差病例：
由于客观原因或采用新技术等原因，导致实际医疗费用超出DIP付费标准200%以上，则进行按比例向上调整分值，但需审核。医保局限制高倍率偏差病例申诉名额，并设定医保支付上限。
低倍率偏差病例：
当实际医疗费用低于对应DIP付费标准50%以下时，则按比例向下调整分值。低倍率偏差病例盈余空间很低，投入的时间精力、医疗资源等，与医疗产出严重不匹配，造成一定程度的资源浪费。笔者估计医保局对低倍率偏差病例不设限制。
分值加成条件：
CMI值加成，收治70岁以上患者、新生儿科等专科支持的加成，重点专科建设与发展的专项加成，开展新技术新成果的加成等等。
DIP分值点值设定
DIP分值点值，也就是一分对应多少钱，是怎么算出来的。
DIP分值会有两种点值，一个是预算点值，一个是结算点值。
预算点值一般年初发布，用于对医疗机构预拨医保基金
（先预拨90%，留10%作为年终考核清算）。医保基金预拨钱数取决于上年度该医疗机构获取总工分的实际拨付额，以及DIP总工分与可用于DIP付费的医保基金总额的比例关系。
这就带来一种巧妙的博弈：不能有大量盈余，会拉低下年度分值，有大量超支也不行，比如这些超支成本大过利润空间。
结算点值一般年底发布，用于对本年度医保进行年终结算。
该结算点值又可以用于对比计算下一年度的预算点值，下年度继续预拨医保基金，继续按照当年度总工分、医保基金总额、病种（组）例均费用情况等设定分值及分值结算点值……
如此循环往复，医保局润物细无声地实现双重控费，医疗机构没有硝烟地展开不透明的激烈博弈，临床医生们不得不重视疾病治疗成效和诊疗规范，提升业务管理能力。病案编码员和医保编码员一头扎进深似太平洋的“诊断-编码-入组”的代码海洋里，想方设法确保编好码。质控部门、医务部门、医保部门以及运营部门的管理人员们绞尽脑汁地进行海量的质控、分析、督查、指导、纠偏、制订标准等工作。
在一个没有智能型信息系统辅助和牛人全盘统筹部署的情况下，笔者大胆预判，相关人员的发际线会后移1毫米。没有最卷，只有更卷。
不得不感叹，这种游戏规则非常牛掰，貌似给了各个医疗机构相对公平的竞争机会，大家都遵守同一套游戏规则，比一比谁的医疗管理和运营管理更牛，又能赢回大把的金币（用诊疗规范和医疗质量管理获取分值）。最主要的是“预算+结算分值点值”的设计，是不给各级医疗机构“偷闲耍滑”“钻空子”的机会。
具体怎么计算分值点值及其背后的内涵，按照笔者的理解，描述如下：
DIP结算分值点值均值计算公式：
DIP结算分值点值均值的计算公式要分成两部分来看，别试图一口气吞进去，不仅会噎住还不容易消化吸收。
先把上述公式分成分子（蓝线）和分母（绿线）两大部分，依次讲解如下：
分子是医保局经过数据测算出来的医保基金可用于DIP付费的总额×报销比例；
分母则是各级医疗机构的DIP病种（组）分值×对应病种收治例数的西格玛求和。
设定某地级市去年纳入DIP医保结算的医疗费用为100亿，某市所有医疗机构的平均医保报销比例为65%。
则分子为100亿×65%=65亿
某地级市区域内一共有10家医疗机构共收治了5000个DIP病种（组），累计收治了50万例：
DIP病种（组）①分值为1000，收治100例
DIP病种（组）②分值为1100，收治200例
……
DIP病种（组）N分值为2000，收治50例（N为第5000个）
则分母为：
DIP病种（组）①分值1000×100例＋DIP病种（组）②分值1100×200例＋……＋DIP病种（组）N分值为2000，收治50例的西格玛累计求和。
也就是说
，
到年底清算时，DIP结算分值点值的分子是上一年度经测算的医保基金数据，分母则是本年度的各DIP病种（组）西格玛累加的总工分。
笔者更关注的是分值不变，预算和结算的分值点值均值不同，一年中有两个分值点值。而用于年度清算的DIP结算分值点值均值计算公式中的DIP分值，居然是预算分值而不是结算分值，为毛不用本年度的结算分值，这样不更合理一些吗？这是考虑到医疗机构“密谋”提高病种（组）例均费用进而影响结算分值，避免比预算分值要高吗？这设计真的很天才。
那DIP预算分值点值均值是不是没用了呢？未必。医疗机构控制病种成本，测算病种盈亏基线，精细化运营管理（比如科室/病种/医生的CMI、RW、中RW），年度总工分的比例设定，开展精细化病种管理、费用路径，路径式标准化诊疗规范，预算点值是很有帮助的。
DIP预算分值点值均值的计算公式如下：
DIP预算分值点值均值的公式很好理解，分母是去年的，分子是过去三年按照1:2:7加权求和，有别于DIP分值点值均值的计算。相当于告诉各个医疗机构，医保局用DIP预算分值点值均值来预拨医保基金，但DIP结算分值点值咱们另算。这样避免了某些医疗机构“钻空子”，不得不合理控制病种例均医疗费用。这又回到了本质——诊疗规范。
这样恢宏的指标管理，牵一发而动全身，远不是诊断编码入组规范这么简单，还要加上诊疗规范，化精细医疗业务管理，精细化病种管理，精细化运营管理，成本核算与管理等等。
如果一个医疗机构去年挣了100万工分，预算分值点值是1元，按理应该拨付100×90%=90万，占医保基金大盘子的四分之一。结果今年吭哧吭哧干到150万分，多挣了50%。先不说本年度实际例均费用如何（因为分值与实际医疗费用是脱钩的），本年度医保局给的结算分值点值可能会降到0.9元、0.8元、0.7元……由此做到了合理的超支分担。
写到这里笔者产生了一种担忧式的疑惑——医保基金盘子就这么大，分子不变，工分越多，表示分母越大，结算分值点值越小……
由于DIP病种（组）分值付费标准并不等同于医疗机构实际医疗费用，医疗机构医疗费用也留有一部分利润空间。这需要从两个方面来看：
一、如果该医疗机构去年这100万分对应的付费标准总额与实际医疗费用总额基本持平或略有结余的话，笔者直呼太有远见；如果实际医疗费用总额与这100万分对应的付费标准总额相差太大，过多过少都不行。除了影响当地医疗市场格局外，过多，医院不仅发生亏损还要承担超支且不予拨付的部分，过少则拉低下年分值，影响用于下年度预拨医保基金的预算点值均值。
由此倒逼医疗机构必须合理控制医疗费用，防止无序扩张。这需要通过精细化的病种管理和运营管理来实现，把精力过多地放在挣分值上，本末倒置。
二、如果该医疗机构今年挣来的这150万分，其实际医疗费用与本年度预算分值点值付费标准总额相差较大——过少，说明该医疗机构在某种意义上存在过度医疗行为，需挤出无效水分。虽然得到了结余，但最终反映在结算分值点值上，会拉低下年度预算分值点值以及预拨医保基金总额。明年给你的钱依然是以去年实际医疗费用总额为基础，按照比值拨付，而不是根据你挣来的150万总工分来预拨。
倒逼医疗机构继续挤水分，继续往下控制例均费用。
过多，则说明该医疗机构有点跟医保局对着干了，不仅工分拱手他人，自己还要承担医保超支和病种亏损双重损失。如果该医疗机构今年挣来的这150万分，在实际医疗费用总额与150万分对应结算点值付费标准总额基本持平甚至略有结余的情况下（这需要把实际例均费用控制在预算分值点值对应的付费标准以下，笔者认为结算分值点值不会高于预算分值点值，反而会低于），相当于从别的医院抢蛋糕。因为结算点值都一样，点值同等，工分多，获得的医保基金拨付就多，当然这是理想状态。
实际上，医保局不会任由医疗机构无序扩张总工分，以免蛋糕瓜分不均，影响当地医疗市场格局。一般超出20%以外的部分不予支付，超出20%以内的部分承担。分值使用率低于预算分值总工分80%以下的，剩余部分的分值不纳入医疗机构年度分值结算，分值使用率在90%——100%之间的，结余共用（一般医疗机构拿30%左右，具体公式计算这里暂不表）。这方面的分值使用率设定以及预算/结算点值的设定，各试点城市DIP医保政策大抵如此。
别忘了某DIP病组分值对应的付费标准，跟医疗机构实际医疗费用并不完全一样。有可能100万分对应的分值点值是100万元，实际医疗费用80万、120万都有可能。不透明处就在于谁也不知道预算分值点值与结算分值点值之间的差距会有多大，全看各级医疗机构如何应对。无论怎样，都会影响到其他医疗机构，抢走蛋糕或者被别人抢走蛋糕，拉低或抬高（不大可能）本年度结算分值点值均值、下年度预算分值点值均值以及医保基金预拨总额。
这就引导医疗机构既要挣分（但这不是本质），还要榨尽脑汁想方设法保持降本控费，保持病种盈亏平衡（这是本质），确保不与工分对应的付费标准有太大偏离。
一般在80%——120%之间是可以接受的，有远见的医院设置在100%——110%，谨慎的医院设定在90-100%。
说到最后，笔者更关心的是，如果按照预算点值预拨医保基金，到年底时进行基于本年度总工分情况、病组分值及分值结算点值的年终医保清算，如果总工分高于去年度，医保局会作何处理？如果总工分和病种（组）实际例均费用均高于去年，结算点值下降or上升？如果出现由于实际诊疗过程需要客观，导致某一个病种（组）实际例均费用远远高于与其分值对应的付费标准的现象（偏差/歧义病例除外），医保局会作何处理？会不会不利于临床实际诊疗过程的客观治疗原则和医疗质量提升？
……
这些都是目前尚未可知且有待实践证明的问题。
年关将近，各试点地区纷纷开始进行DRG/DIP年终结算。
笔者所在城市刚刚发布用于DIP年终结算的DIP病种分值库，基于本年度病案数据进行测算而形成，相较于年初发布的第一版DIP病种分值目录库，明显规范了很多——病组的手术操作有机组合更全面、部分未特指的亚目病种分值变小、某些明确编码规则的病组数量更多……等等。
这说明在DIP医保付费模式下，我市各医疗机构开始重视病案数据建设，疾病分类编码质量逐渐规范，提高数据质量，避免了“你对大家错”“你错大家对”的尴尬局面，一起携手进入“共同规范编码”的美好人生，赋予了ICD-10编码员新的地位与意义。
继续期待各级医院重视病案学科建设及教育、编码员权责利配套到位（增加绩效）。
本文就分享到这里，欢迎留言区交流讨论。
下一篇文章，笔者将分享自己对于DIP病种分值目录库的理解，敬请期待！